一块碎片杂物从临时手脚架上落下，正击中了下方的一件直角回转球阀的直手柄，导致该阀被打开。这只阀安装在排空管（直径为3/4英寸，约20 mm）上，该管与输送易燃物料的大口径工艺管道相连接，因此易燃性物料从排空口泄漏出来，随后被点燃。由此引发的大火导致事故的发生

      事故发生时，该工艺管道上的排空管线没有任何材质的管帽和封头。如，碳钢管帽，镀锌封头等。也就是说，这个直角回转球阀是阻止易燃物质危险释放的唯一装置。这次事故是由于有物体落到球阀上而使其打开造成的。但是，你还能想到有其它方式可能会导致阀门泄漏或者是被意外打开吗？

镀锌封头，管帽

• 在危险物质与外部环境或者工作场所之间，应该有一种以上的隔断。这样，危害性物质就不会由于一个泄漏的或被意外打开的阀门，而发生危险释放。
• 人们容易忘记把管帽或堵头放回到工艺管道上的排空口或排液口上。通常，拿掉管帽或堵头的人当初本打算回来将其放回原处，然而在过程工业工厂里工作的人们，会因繁忙的工作而将其遗忘。
• 有害、易燃、有毒等危害性物质即便是通过非常小的管道排放，也是危险的。
• 因工作需要，经常需要将排空管、排液管和取样管及其它设备上的管帽或堵头移除，但一定要做到物归原处，只有把所有的装置恢复到其原始位置，你的工作才可以结束。
• 要检查工厂里管道连接件上的管帽和堵头是否有损坏和缺失，要确保将其修好并放回原位。
• 要记住有些排空阀是开放型的（不能加堵头或管帽）——例如：在双重隔断和泄放阀上的排空口。如果不能确定现场是否需要管帽或堵头，请向熟悉此管道系统设计的人员咨询。
• 要查找那些阀门一旦泄漏或者意外打开就会导致物料或压力危险释放的地方。要对此进行报告并确保提供某种后备隔断方式——例如：加管帽、堵头、盲板，或第二个隔断阀。
• 要考虑排空管和排液管上阀门手柄的特别布置和安装，使它们不至于因为斜靠或踩踏而意外地打开。
• 可考虑用其他类型的阀门来代替直角回转球阀——例如：隔膜阀、截止阀、闸阀等不太可能被意外打开的阀门。
• 在对排液管和排空管做任何改动之前，要确保已经完成了变更管理的评估。